中医治咳嗽，要辨寒热虚实加兼症，复杂的咳嗽难辨
作者：翼医 浏览： 发表时间：2024-05-24 14:44:12 来源：翼医
辨寒热虚实，内外表里
风寒咳嗽：咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀薄色白，常伴有头痛、鼻塞、流清涕、怕冷及发烧、无汗等表证。舌苔薄白。脉浮或浮紧。
治法：疏风散寒,宣肺止咳。可服用杏苏散加减治疗。
风热咳嗽：咳嗽频剧，气粗或咳声嘎哑，多有发热、口干、吐痰不爽、痰粘稠或稠黄，喉痛，常伴鼻塞、流黄涕等表证。舌苔薄黄。脉浮数或浮滑。
治法：疏风清热、宣肺化痰。可用，桑菊饮加减治疗。
风燥咳嗽：千咳、连声作呛，少痰、唇及咽喉干燥。初起或伴鼻塞、头痛、微寒、身热等表证。舌质干红少津。脉浮数。
治法：清燥润肺。可用桑杏汤加减治疗。
痰湿蕴肺证：咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多。因痰而嗽，痰出则咳平，痰粘腻或稠厚成块，痰色白，每于早晨或进食后痰更多，进甘甜油腻之物则加重，胸闷，脘痞，恶心欲呕，纳食减少，体倦乏，大便时溏，舌苔白腻，脉孺滑。
治法：健脾燥湿，化痰止咳。二陈汤合三子养亲汤加减。
痰热郁肺证：咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多、质粘厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干欲饮，舌苔薄黄腻，质红，脉滑数。
治法：清热化痰肃肺。可用清金化痰汤加减治疗。
肝火犯肺证：上 气咳逆阵作，咳时面赤，咽干，常感痰滞咽喉，咯之难出，量少质粘，或痰如絮条，胸胁胀满，咳时引痛，口干苦。症状可随情绪波动增减。舌苔薄黄少津，脉象弦数。
治法：清肺平肝，顺气降火。可用加减泻白散合黛蛤散治疗。
肺阴亏耗：千咳，声音短促，或痰中夹血，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，或午后潮热颧红，手足心热，夜寐盜汗，起病缓慢，日渐消瘦，神疲，舌质红、少苔，脉细数。
治法：滋阴润肺、止咳化痰。可用沙参麦门冬汤加减治疗。
阳虚咳嗽：咳咳反复发作，痰涎清稀，头眩，心悸，畏寒，肢体沉重，或兼小便不利，舌苔白润，脉沉滑。
治法：温阳散寒，化气行水。真武汤加味。
总之：
外感咳嗽，白天多于夜间，咳而急剧，声重鼻塞，
若咯痰清稀者多为风寒所致，可重用麻黄、桂枝、防风、紫苏、生姜、葱白之属宣散肺寒；
若痰粘稠难咯或干咳无痰，多为风热所致，可用石膏、知母、贝母、黄芩、黄连、黄柏等清肺热；
若干咳声嘶，多为风燥，宜用沙参、天冬、麦冬、芦根、天花粉等补肺阴；
夜间咳嗽加剧者，多为寒邪伏肺兼肺气虚损，在散肺寒的同时宜加人参、茯苓、白术等补脾益肺。
注意咳痰特点，用药有所偏颇
干咳无痰或少痰者，重在滋阴润肺，可选沙参、麦冬、贝母之属；
痰多色白质清者，重在温补脾肺，可用麻黄、杏仁、山药、白术之属；
痰多色黄质稠者，重在清泻肺热，可用生石膏、知母、黄芩、银花等；
咯泡沫痰,严重者痰液带粉红色，颜面四肢浮肿者，此为金寒水冷，重在温补肺、脾、肾，以补气、温阳利水为主，可选附子、干姜、人参、黄芪、麻黄、肉桂、泽泻、槟榔之属。
巧用药对，增强疗效
人参（党参） +黄芪、山药+白术，可补肺脾之气；
天冬+麦冬、沙参+玉竹、百合+鸡子黄可补肺阴；
麻黄+桂枝、紫苏+生姜、细辛+干姜可散肺寒；
石膏+知母、芦根+天花粉、黄芩+栀子、银花+连翘、桑叶+菊花等可清肺热；
杏仁+苏子、百部+紫菀、款冬花+炙远志、前胡+白前、泽泻+槟榔等可降肺气；
五味子+细辛、乌梅+罂栗壳、五味子+煅龙骨等敛肺气。
咳嗽兼症，很复杂，有风寒夹湿，阳虚夹湿，……你知道如何辨证吗？请看下面二个案例：
《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》云：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”指出了脉诊在病证诊断和治疗中的重要性。李士懋深谙经典，对中医的脉诊和辨证论治研究颇有心得，深知辨证论治是中医基础理论的核心观念，而脉又是证的核心，辨脉的能力直接影响着辨证的结果，继而影响着治疗效果，故反复强调脉诊的重要作用。李士懋在诊断疾病时，脉诊所占权重为50%~80%，是其处方用药的重要依据。如支气管扩张患者咳嗽，咯大量黄稠痰，舌红，但脉沉弦者，辨证时，当从症从舌辨为热证？抑或从脉诊为寒证？
李士懋认为不应以痰黄、舌红而辨为热，当从脉诊，弦脉乃阳运不畅、血涩不行所致，故而亦可见舌红、痰黄。对于剧咳痉挛一证，症见咽痒即咳、突发突止、每次咳嗽持续5分钟左右呈痉挛性，有学者认为上述症状与“风盛挛急” “风盛则痒” 等风邪的致病特点极其相似，提出了“风咳”之说，然部分医者一概而论，据此每遇痉咳咽痒，均辨为风咳证，并以荆芥、蝉衣、僵蚕、薄荷、牛蒡子等祛风利咽之品投之，结果难奏其效。
典型医案医案一：
患者男，时年36 岁，2008年5月3日初诊。诉咳嗽3月余，症见剧咳，痰少难咯，咽痒咽痛，食可，寐可，二便可，舌红少苔，脉弦细数，两关明显。
诊断：（木火刑金型）咳嗽。
治则：清肝降逆养阴。
方药：旋覆代赭汤合一贯煎加减。
组成：麦冬35g，旋覆花12g，代赭石15g，海蛤壳15g，生地12g，丹皮10g，龙胆草8g，大青叶8g，川楝子8g，川贝母6g，每日1剂，水煎取汁300ml，早晚饭后分服，共服14剂。
5月18日复诊：咳已止但舌仍偏红，少苔，脉细，关脉弦旺。虽已不咳，但肝脉未平，给予三甲复脉汤加减以酸敛补肝巩固：生牡蛎18g，鳖甲18g，龟板18g，麦冬18g，白芍12g，生地12g，丹皮8g，五味子6g，乌梅6g，用法如上，共服6剂，关脉平。
按：脉弦细数，两关明显，为肝阴不足、木火刑金之脉象。壮年男子，工作烦劳，生活琐事，易生肝火而上刑肺金致剧咳。给予一贯煎合旋覆代赭汤以清肝、降逆、养阴，治疗14天后咳嗽症状消除，但肝脉仍旺，故改投三甲复脉汤加减以酸敛滋阴潜降，以资巩固。
典型医案医案二：
患者，女，时年30岁，2002年2月12 日初诊。诉咳嗽20余日。患者20余日前感冒，后鼻塞、流涕缓解，遗留咳嗽，先后口服头孢呋辛酯片、阿奇霉素等未见好转，刻下症见咳嗽呈阵发性，咯痰不爽，咽痒，纳寐可，小便可，大便干，舌淡红，苔白，脉弦紧。
诊断：（寒饮伏肺型）咳嗽。
治则：宣肺散寒。
方药：小青龙汤加减：桂枝10g，麻黄8g，杏仁10g，半夏8g，细辛3g，干姜8g，五味子6g，白芍6g，甘草6g，每日1剂，水煎取汁300ml，早晚饭后分服，共进5剂。
2月18日复诊：咽痒缓解，咳嗽减轻，痰多易咯出，胸脘满闷，脉弦滑按之减，辨证属痰郁胸脘、气机不利。
方药：栝楼薤白桂枝汤加减。
组成：栝楼20g，薤白10g，桂枝8g，茯苓10g，半夏8g，枳实6g，厚朴6g，6剂，水煎服，上述诸症消失。
按：感冒后遗留咳嗽，应用多种抗生素效果不佳者,为表证已解、邪伏于肺，致肺失宣降所致，治当宣肺散邪。本案中病人脉弦紧，为寒主收引凝涩之脉，临证过程中若见此脉，无论咳嗽、喘促或胸痹，皆可以小青龙汤加减治疗。■
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